Nossos centros formadores estão preparando o residente para ser um especialista em cirurgia de cabeça e pescoço para atuar de modo ético e competente? Onde e quando?

 

por Antonio José Gonçalves (Vice-Presidente da SBCCP e Professor Titular da FCM Santa Casa SP) e Marcos Brasilino de Carvalho (Depto. de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia – Laboratório de Biologia Molecular – Hospital Heliópolis)

As especialidades médicas cirúrgicas começaram a ter suas fronteiras de atuação definidas a partir da metade do século XX. Esta divisão, ainda que aparentemente direcionada pela segmentação anatômica, foi o resultado natural do progressivo acúmulo de conhecimentos nas áreas da epidemiologia e fisiopatologia, na sofisticação dos meios diagnósticos e pela ampliação do leque de critérios que passaram a nortear as decisões terapêuticas disponíveis para tratar pacientes portadores das mesmas doenças.

No século I quando o Império Romano se estendia da Bretanha à Pérsia, foram construídas 29 estradas militares que somavam 85.000 km e que irradiavam a partir de Roma até as fronteiras mais distantes. Então, naquela época, para se chegar a Roma havia vários caminhos, sem risco de erro.  Na medicina isto nem sempre ocorre, pois não é certo que os caminhos levem sempre aos mesmos resultados esperados. Às vezes, à nossa frente aparece apenas uma bifurcação e então, a possibilidade de tomarmos a estrada errada é em geral menor que 50% porque a decisão não é aleatória.  Acontece, porém, que na nossa profissão raramente as opções de caminhos são poucas. Muitas vezes os destinos são apenas parecidos com o que desejamos e, uma vez escolhida a rota, ela pode não permitir correção.

Nos centros de formação de especialistas são discutidos o quadro clínico, os exames, o diagnóstico e a proposta terapêutica com seus prós e contras. A cirurgia de cabeça pescoço tem muitos prós e muitos contras. O principal ponto a favor é que a cirurgia pode curar. O problema é que depois de grandes cirurgias que implicam em limitações de ordem estética e funcional, a recorrência, sofrimento e morte ainda são presenças rotineiras nos ambulatórios. Apesar da evolução tecnológica ter apresentado na última década um impressionante progresso no rol de recursos diagnósticos e terapêuticos disponibilizados para a oncologia, os pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço ainda aguardam pela evolução nos índices de cura que há décadas exibem melhora em níveis  muito frustrantes. Um agravante que promete perdurar é que esta tecnologia não tem seu acesso democratizado e está restrita a poucos.  Tal realidade nos obriga ao exercício da humildade para alertar nossos residentes de que os protocolos e as técnicas que propomos hoje podem não ser aplicáveis nas cidades aonde vão se estabelecer e têm prazos de validade que são vencidos ou revalidados num processo contínuo. A transmissão dos nossos conhecimentos e da nossa experiência é essencial, mas pode se tornar anacrônica se não vier acompanhada de uma insistente exortação ao “aprender a aprender” por conta própria. O residente precisa sair do centro formador completamente imbuído de que ele passará a ser responsável pela atualização dos seus conceitos e com um espírito analítico para começar a produzir novos conhecimentos.

O especialista, como médico, ao paciente que está à sua frente deve oferecer o melhor que disponha; como preceptor, ao residente que está ao seu lado, deve elencar todas as opções e discutir as vantagens, desvantagens e factibilidade técnica e econômica de cada uma. Não é tarefa fácil nem pouca a que se espera dos centros formadores.

Adicionalmente a isto temos o fato da alta tecnologia nos proporcionar a realização de diagnósticos e tratamentos dantes impossíveis de serem feitos. A ultrassonografia nos nódulos tireoideanos, identificando tumores milimétricos, as endoscopias de alta resolução com imagens 3D “full HD”, as imagens com inúmeros recursos, os exoscópios, a cirurgia robótica e outros mais. E tudo isto precisa ser ensinado. Precisamos ensinar quando solicitar os exames diagnósticos e como interpretá-los. Precisamos ensinar nossos discípulos a fazer um determinado procedimento cirúrgico e depois precisamos ensinar quando indicar este tipo de procedimento. Ocorre, porém que, hoje, em função desta evolução tecnológica acontece um “super-diagnóstico” que gera, muitas vezes, um super-tratamento com repercussões ao financiamento do sistema e especialmente ao paciente. Além disso, os hospitais realizando “rankings” de cirurgiões com maior movimento cirúrgico, estimulando cirurgias desnecessárias e promovendo benefícios aos mais “produtivos” distorce sobremaneira a atuação ética do médico. Recente editorial no NEJM de julho deste ano intitulado “Saving Thyroids – overtreatment of papillary thyroid cancer” – mostra nitidamente um aumento expressivo do numero de tireoidectomais totais e parciais no tratamento deste tipo de câncer sendo que a mortalidade devido a este tipo de câncer persiste estável. Possivelmente estamos operando casos sem necessidade em doentes que iriam morrer com o câncer e não do câncer. Estes fatos mostram que além de ensinar a fazer diagnóstico clínico, quais exames solicitar para a confirmação deste diagnóstico, qual a melhor terapêutica e, se cirúrgica, explicitar ao treinando como operar e quando indicar a cirurgia. Porém, não temos a menor duvida de que o mais importante a ser ensinado, hoje, é… quando não operar!!!

Enfim, é muito importante que nossos serviços formadores tenham claro esta função, discutindo isto com nossos discípulos à luz das melhores evidências. Somente assim fazendo é que manteremos nossa especialidade dentro da ética, da competência e de especialistas efetivamente formados com o objetivo maior de oferecer o melhor aos nossos doentes independente de classe social, credo ou cor. A Medicina merece que façamos isto por ela!!!

Referência:

Saving Thyroids – Overtreatment of Small Papillary Cancers

Gilbert Welch, M.D..,M.P.H., and Gerard M. Doherty, M.D.

N Engl J Med 379;4 nejm.org July 26, 2018