Artigos Científicos para COVID-19

Head and Neck virtual medicine in a pandemic era: lessons from COVID- 19

Prasad A, Carey RM, Rajasekaran K.

(Departameto de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia – EUA)

Muitos hospitais e clínicas solicitaram o cancelamento ou adiamento de procedimentos eletivos e atendimentos “desnecessários” para que todas os recursos hospitalares focassem na pandemia do COVID-19. O contexto é particularmente difícil para o Cirurgião de Cabeça e Pescoço pelo âmbito da prática, complexidade dos pacientes e foco intervencionista (principalmente em casos oncológicos).

A estratégia do uso da telemedicina pode incluir orientação ao paciente, diagnóstico e tratamento. Visitas virtuais pós-operatórias e alguns acompanhamentos de pacientes oncológicos são possíveis nesse cenário da pandemia. Há uma potencial melhora na acurária da triagem dos pacientes que realmente necessitam de avaliação presencial ou são casos urgentes.

 

Improving staff safety during tracheostomy in COVID-19 patients

Vargas M, Servillo G.

(Departameto de Neurociência – Universidade de Nápoles, Nápoles- Itália)

A traqueostomia é um procedimento gerador de aerossol associado a um risco alto de infecção pelo SARS COVID-19. Para evitar a dispersão do aerossol, sugere-se empurrar o tubo endotraqueal para baixo de onde irá ser realizada a incisão e este deve alcançar a carina para que o cuff fique distal à incisão. A experiência com tubo endotraqueal com duplo lúmen comprova que pode-se inserir simultaneamente a cânula e, com isso, diminuir o risco de dispersão do aerossol.

 

Impact of Coronavirus (COVID-19) on Otolaryngologic Surgery: A Brief Commentary

Bann DV, Patel VA, Saadi R, Gniady JP, Goyal N, McGinn JD, Goldenberg D.

(Departameto de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia – EUA)

Cirurgiões de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologistas têm um risco ocupacional aumentado de infecção por SARS-CoV-2 pela alta carga viral no trato aerodigestivo superior e pelos exames e manipulação da cavidade oral, orofaringe, cavidade nasal e nasofaringe.

 

Medida/Procedimento Recomendação
Controle de prevenção de infecções Restringir consultas a pacientes com urgência ou emergência, minimizar contato entre os pacientes, higiene das mãos apropriada e desinfecção das salas de exame.
Pacientes infectados por COVID-19 podem transmitir a doença antes do desenvolvimento de sintomas. Considerar o uso de EPI reforçado para pacientes assintomáticos com status para COVID-19 desconhecido ao examiner cavidade oral, orofaringe, cavidade nasal e nasofaringe.
Pacientes suspeitos ou confirmados para COVID-19 devem ser examinados com distância de 1 metro e com EPI reforçado.
Cirurgias e manejo do centro cirúrgico Todas as cirurgias eletivas devem ser adiadas por tempo indefinido até que haja resolução da pandemia do COVID-19.
Casos cirúrgicos urgentes devem ter o COVID-19 testado 48 horas antes da cirurgia e os pacientes mantidos em quarentena. Cirurgia deve ser adiada se COVID-19 positivo.
Casos emergenciais devem ser realizados presumindo que os pacientes são COVID-19 positivo, com EPI reforçado.
Minimizar as equipes na sala de cirurgia e todos com EPI reforçado, em salas de pressão negativa com ar filtrado pelo sistema HEPA (High Efficiency Particulate Air Filter.)
Manejo de Vias aéreas e Traqueostomia
EPI reforçado deve ser usado para entubação em pacientes COVID-19 suspeito, desconhecido ou confirmado e deve ser feita pelo médico mais experiente.
Videolaringoscópios e laringoscópios descartáveis devem ser preferíveis.
Cuidado extremo na traqueostomia de emergência – uso de EPI reforçado – Indicações: obstruções laríngeas tumorais, trismo severo ou sangramento massivo de orofaringe.
Traqueostomia em pacientes COVID-19 suspeito, desconhecido ou confirmado: evitar uso de eletrocautério, avançar o tubo endotraqueal até a carina antes da incisão para manter circuito fechado, manter ventilação até que a posição e ausculta sejam confirmadas.
Traqueostomia aberta ou percutânea eletivas estão contraindicadas em pacientes COVID-19 suspeitos, desconhecidos ou confirmados devido ao alto risco de transmissão viral por aerossol.
Cirurgia Endonasal Cirurgias eletivas sinonasais devem ser postergadas por 1 mês ou mais.
Casos urgentes sinonasais devem ter o COVID-19 testado 48 horas antes da cirurgia e os pacientes mantidos em quarentena. Cirurgia deve ser adiada se COVID-19 for positivo.
Casos emergenciais sinonasais devem ser realizados presumindo que os pacientes são COVID-19 positivo, com EPI reforçado.
Trauma craniomaxilofacial e Urgências Otorrinolaringológicas EPI reforçado deve ser usado no manejo do trauma de face envolvendo nariz, cavidade oral e orofaringe.
O COVID-19 deve ser testado 48 horas antes da cirurgia e os pacientes mantidos em quarentena. Considerar adiar a cirurgia se for COVID-19 positivo.
Câncer de Cabeça e Pescoço Telemedicina deve ser empregada para discussão de resultados anátomopatológicos e de imagem, além da continuação com acompanhamento longitudinal dos pacientes oncológicos.
Cirurgias oncológicas não devem ser adiadas mais do que o necessário.
Avaliação multidisciplinar de cada paciente individualmente deve ser realizada para determiner a melhor estratégia terapêutica.
O COVID-19 deve ser testado 48 horas antes da cirurgia e os pacientes mantidos em quarentena. Considerar adiar a cirurgia se for COVID-19 positivo.
Nasofibrolaringoscopia flexível e laringoscopia Nasofibrolaringoscopia flexível ou laringoscopia não devem ser realizadas rotineiramente.
Caso a avaliação endoscópica seja necessária, urgente ou emergente, deve ser utilizado EPI reforçado.
 

Anestesia tópica nasal é contraindicada para pacientes COVID-19 suspeito, desconhecido ou confirmado. Descongestionantes ou anestésicos devem ser aplicados topicamente com algodão embebido.

 

EPI reforçado: máscara N95 e protetor facial, touca descartável, capote descartável e luvas (*após procedimentos com aerossol – p.e. traqueostomia, cirurgia sinusal, orofaríngea – descartar a máscara 95).

 

A framework for prioritizing head and neck surgery during COVID-19 pandemic

Michael C, Topf MD , Jared A, Shenson MD , Floyd C, Holsinger MD, et al.

(Departameto de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Universidade da Stanford, Califórnia – EUA)

Em resposta à pandemia, a divisão de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade de Stanford desenvolveu um processo de estratificação para os pacientes por urgência. Foram considerados os seguintes fatores: (a) consequências ao paciente, (b) necessidade de recursos e (c) habilidade em providenciar os recursos necessários nesse cenário. Os casos foram classificados em 4 categorias:

1)Urgentes – proceder com cirurgia: ex. CEC mucoso, carcinomas de tireoide mais agressivos (anaplásico, medular, papilífero metastático, papilífero localmente agressivo, tumores foliculares maiores que 4 cm), tumores de base de crânio, melanoma com mais de 1mm de espessura, carcinoma de células de Mekkel, carcinoma de pele avançado, carcinoma basocelular em áreas críticas, tumores de glândulas salivares de alto grau e paratireoidectomia com alteração renal severa em curso.

2) Menos urgentes – considerar remarcar > 30 dias: ex. Carcinoma papilífero de baixo grau sem metástase, tumor de glândulas salivares de baixo grau.

3) Menos urgentes – considerar remarcar > 30-90 dias: ex.: bócio compressivo, bócio multinodular, paratireoidectomias com função renal estável, tumores benignos de glândulas salivares, tumores de pele de baixo risco não melanoma.

4) Análise caso a caso – casos que não se enquadram nos anteriores.

 

COVID-19 pandemic: elects and evidence-based recommendations for otolaryngology and head and neck surgery practice

 

Luiz Paulo Kowalski et al.

(Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSP e Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do AC Camargo Cancer Center, São Paulo, Brasil)

O novo coronavírus de 2019 (COVID-19) é uma zoonose altamente contagiosa produzida pela SARS-CoV-2 que é transmitida através de secreções respiratórias. Foi declarado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma emergência de saúde pública. As populações mais suscetíveis, necessitando de ventilação mecânica, são os idosos e as pessoas com comorbidades associadas. Existe um risco importante de contágio para anestesistas, dentistas, cirurgiões de cabeça e pescoço, cirurgiões maxilofaciais, oftalmologistas e otorrinolaringologistas. Os profissionais de saúde representam entre 3,8% a 20% da população infectada; cerca de 15% desenvolverão queixas graves e, dentre elas, muitas perderão a vida. Um grande número de pacientes não apresenta sinais e sintomas, mas representa um risco real para os cirurgiões (que devem conhecer esse fato e, portanto, devem aplicar estratégias de proteção respiratória a todos os pacientes que encontrarem). Todas as intervenções com potencial para aerossolizar secreções aerodigestivas devem ser evitadas ou usadas apenas quando necessárias. Trabalhadoras da saúde que estão grávidas ou trabalhadores acima de 55 a 65 anos, com histórico de doenças crônicas (hipertensão não controlada, diabetes mellitus, doenças pulmonares obstrutivas crônicas e todos os cenários clínicos em que a imunossupressão é viável, inclusive a induzida para tratar condições inflamatórias crônicas e transplantes de órgãos) devem evitar a atenção clínica de um paciente potencialmente infectado. As unidades de saúde devem priorizar consultas e procedimentos urgentes e de emergência até que a condição atual se estabilize; os cuidados verdadeiramente eletivos devem cessar e os cuidados oncológicos deves ser discutidos caso a caso.

Para aqueles que trabalham com pacientes infectados com COVID-19, o isolamento é obrigatório nas seguintes situações:

  1. a) contato próximo não protegido com pacientes com pneumonia por COVID-19:
  2. b) início de febre, tosse, falta de ar e outros sintomas (queixas gastrointestinais, anosmia e disgeusia, foram relatadas em uma minoria de casos).

Para qualquer cuidado ou intervenção na região do trato aerodigestivo superior, independentemente do local e diagnóstico confirmado (como rinoscopia ou laringoscopia flexível em ambiente ambulatorial e traqueostomia ou endoscopia rígida sob anestesia), é altamente recomendável que todos os profissionais de saúde usem proteção pessoal – equipamentos (EPIs) como máscara N95, gorro, óculos de proteção e luvas.

Lembramos que otorrinolaringologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço e cirurgiões maxilofaciais estão particularmente mais expostos ao cuidar de indivíduos positivos para COVID-19, e sua proteção deve ser considerada uma prioridade nas circunstâncias atuais.

 

Management of the Difficult Airway in the COVID-19 Pandemic: An Illustrative Complex Head and Neck Case Scenario

Christopher Rassekh et al.

(Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade da Pennsylvania, EUA)

Trata-se de relato de caso de paciente do sexo masculino de 60 anos, e que há cerca de dois meses previamente ao evento, havia sido submetido a uma tonsilectomia radical, esvaziamento cervical e reconstrução com retalho microcirúrgico e traqueostomia por um carcinoma de células escamosas de orofaringe localmente avançado, com hiperexpressão de p16. O paciente havia sido decanulado há cerca de 30 dias e estava em vigência de radioterapia e quimioterapia.

O paciente deu entrada no serviço de emergência com quadro de desconforto respiratório e estridor laríngeo. O relato mostra as dificuldades da equipe multidisciplinar na avaliação e manejo definitivo de via aérea potencialmente difícil em um paciente em investigação para COVID-19. Descrevem que o manejo, na ausência da pandemia, seria realizado de maneira mais direta, com realização de traqueostomia. Optaram, entratanto, à nasofibrolaringoscopia sem anestesia local, para evitar disseminação de aerossóis, seguido de entubação de sequência rápida, com toda equipe com todo EPI recomendado. A traqueostomia foi postergada até resultado de teste para COVID-19, cujo resultado foi negativo. A partir do resultado, o paciente foi novamente levado ao centro cirúrgico, desta vez ems ala sem pressão negativa, mas com equipe portando EPI. Foi evidenciada lesão traqueal consistente com recorrência, que foi ressecada por via endoscópica, e com resolução do quadro.

O relato mostra as dificuldades e necessidade de proteção da equipe nos casos suspeitos para COVID-19, em situação relativamente comum em nossa prática diária.

 

Treating head and neck tumors during the SARS-CoV- 2 epidemic, 2019-2020: Sichuan Cancer Hospital

 

Yong Cong-Cai et al.

(Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Sichuan Cancer Hospital , Chengdu, China)

É muito raro que os departamentos de cirurgia de cabeça e pescoço em hospitais oncológicos enfrentem situações repentinas de epidemia, como a atual, pelo COVID-19. Existem relativamente poucas medidas clínicas de prevenção e controle e experiência no cuidado, o que causa enormes desafios em relação ao diagnóstico e tratamento dentro dos departamentos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Portanto, o diagnóstico individualizado, tratamento e cuidados devem ser realizados de acordo com as características do tumor. Para exames, tratamento e cuidados envolvendo a cavidade oral, deve-se tomar especial cuidado com a proteção pessoal da equipe multidisciplinar, com o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI). Portanto, sob a premissa de conscientizar sobre prevenção e controle de epidemias em todo o hospital, a fonte de infecção deve ser controlada, a agregação e o fluxo populacionais precisam ser reduzidos, as medidas de desinfecção e isolamento precisam ser rigorosamente aplicadas e as rotas de transmissão precisam ser efetivamente cortadas, minimizando e eliminando a infecção cruzada entre médicos, enfermeiros e pacientes. Com isso, o Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Sichuan Cancer Hospital criou sistema de atendimento que consiste em três níveis de triagens, uma na chegada do paciente ao atendimento, outra na admissão e a terceira antes do início do tratamento:

Primeiro nível: As clínicas e o departamento de emergência estavam encarregados da triagem, que era completamente separada da estação de aconselhamento geral. Os materiais essenciais (máscaras cirúrgicas, termômetros de mão, desinfetante para as mãos etc.) foram preparados nos locais de triagem, e as informações básicas para os pacientes selecionados (informações básicas, histórico epidemiológico) foram registradas. A história epidemiológica, como o relato das viagens para as áreas epidêmicas ou o contato próximo com pacientes com suspeita de pneumonia por COVID foi investigada e a temperatura corporal foi aferida. Uma vez identificados pacientes com febre ou pacientes com histórico epidemiológico, pacientes e acompanhantes foram imediatamente orientados a usar máscaras cirúrgicas. O paciente era então transferido para a clínica de febre pela enfermeira da triagem.

Segundo nível: Ao tratar pacientes, o pessoal médico de cada área de diagnóstico das clínicas revisa novamente os pacientes e suas famílias em relação ao seu histórico epidemiológico, como histórico de viagens para áreas epidêmicas ou contato próximo com pacientes com suspeita de pneumonia por COVID, e registra sinais vitais, como temperatura corporal, pulso, respiração etc.

Terceiro nível: Os médicos da clínica e da emergência fazem perguntas detalhadas aos pacientes sobre febre e tosse e obtêm informações sobre o histórico epidemiológico, além de pedir assinatura de termo de Compromisso de Integridade em relação à História Epidemiológica relacionada ao COVID-19.

Sob a premissa de prevenção e controle da pandemia, também realizaram monitoramento epidemiológico e cuidados de reabilitação pós-operatória para pacientes e suas famílias.